Vælge og fravælge offentlige velfærdsydelser (Ledelse Mandag)

For nogle måneder siden kunne man på TV se et billede af et lille hus i udkanten af en dansk provinsby. ”I dette hus”, sagde oplæseren, ”bor en alvorligt psykisk syg person, der koster det offentlige X hundrede tusinde kroner pr. år”. Det underliggende spørgsmål var: Er det rimeligt? Forleden trådte borgmesteren for en kommune frem i medierne og spurgte, om et handicap-ægtepar nødvendigvis skal have to handicap-biler? For nogle uger siden kunne man i et radioprogram høre en debat mellem en læge og en sundhedsøkonom. Emnet var, om kræftpatienter i en bestemt sen fase af sygdomsforløbet fortsat skulle behandles med en meget dyr medicin?

Disse problemstillinger møder vi i stadig stigende omfang. Mange steder er man optaget af sådanne spørgsmål. Det handler om etik. Og det handler om ledelse. En redaktør for et fagblad skrev forleden til mig: ”Det er dilemmaet mellem at skulle nedbringe de offentlige udgifter og samtidig levere en kvalificeret og kompetent faglig indsats. Presset på økonomien betyder, at der er mange borgere”.. (og så nævner han bestemte kategorier af borgere, hvis forhold i de kommende uger og måneder bliver klart forringet). ”En ændring af serviceniveauet udgør en særlig faglig, men også ledelsesmæssig udfordring”, føjer han til og spørger, ”om jeg vil skrive en artikel med fokus på disse udfordringer, som ledere i offentlige virksomheder står over for i dag, nemlig at skabe balance mellem de politiske krav om nedskæringer i bevillingerne og kravet om at fastholde og videreudvikle kvaliteten af indsatsen over for borgerne”.  Det handler om ledelse. Politisk ledelse – og faglig ledelse. Det handler om Folketing og regering. Det handler om regionsråd og kommunalbestyrelser. Og det handler om, hvad der besluttes og praktiseres på det enkelte plejehjem, daginstitution, folkeskole, hospice, hospitalsafdeling, behandlingshjem, værested mm.

Redaktøren sætter fingeren på et meget ømt punkt. Det er ikke nyt; problemstillingen har altid og vil altid eksistere, nemlig, at vi på langt de fleste områder i livet må prioritere, dvs. vælge til og vælge fra. Hvis vi i Danmark fx skulle gennemføre al den forebyggelsesindsats og gennemføre al den behandling og pleje, der overhovedet var teknisk, terapeutisk og medicinsk mulig, så skulle vi formentlig alle sammen være beskæftiget i sygehus- og sundhedssektoren. Det er ganske enkelt ikke muligt.

Så hvad gør vi? Vi prioriterer, og det er det, borgmesteren påpeger. Jeg tror, vi kan sige – og kræve – én ting: Politikerne må være stadig mere klare og synlige på disse områder. Dette er prioriteringer, som skal foretages af vore folkevalgte politikere. Disse valg skal selvfølgelig foretages på et så oplyst grundlag som muligt, og dette grundlag kommer fra faglige mennesker, biologer, læger, sygeplejersker, fysio-, ergo- og andre terapeuter, pædagoger, psykiatere, økonomer, teknikere mm. Men vi har ikke andre instanser end vore politikere til at foretage disse valg – og fravalg. For hvis vi har begrænsede ressourcer, og hvis vi har nået budgetgrænsen, så er et tilvalg altid også et fravalg – og det er her, det gør ondt. Vi skal nægte, afvise, fravælge, nedskære, beskære, modificere, udskyde mm for at kunne bevilge, godkende, vælge, forøge, forlænge, opgradere.

Dette bliver ikke gjort lettere af, at der overalt i verden gennemføres forskning og udvikles nye teknologier, nye metoder, ny medicin mm inden for alle disse velfærdsområder, og ofte vil dette være tilføjelser, som indebærer mulige udbygninger, forbedringer mm., og som derfor alt i alt kommer til at koste mere – undertiden meget mere.

Der findes ingen faglige begrundelser for ikke at gøre det bedst mulige. Faglige mennesker er pr. definition optaget af deres fag og af at gøre det bedst mulige. Det forventer vi af dem. Det betyder selvfølgelig ikke, at faglige mennesker ikke i det daglige praktiske arbejde prioriterer; det gør de; det er de nødt til, men i langt de fleste tilfælde sker det i det stille. Hvis det bliver meget tydeligt og meget klart, så træder de faglige mennesker til side, og så er der kun de folkevalgte politikere til at vælge. Det handler om ledelse. Det handler om etik.

Dette handler om vurderinger; og bag vurderinger ligger værdier. En umiddelbar og let betragtning fører ledelsesmæssigt tilbage til værdibaseret ledelse, dvs. ledelse på basis af bevidste og bevidst valgte og formulerede værdier. Det arbejdede mange både private og offentlige virksomheder og institutioner med for år tilbage. Der blev formuleret værdier stolper op og stolper ned; ofte var disse værdier så almindelige og luftige, at de i realiteten ikke kunne bruges til noget som helst. Jeg tror, at  mange bestræbelser bag værdibaseret ledelse var seriøse og velmente, men i praksis fungerede det ofte ikke.

Den værdibaserede ledelse førte undertiden over i det, vi for år tilbage kaldte etiske regnskaber; det betød i praksis, at vi forsøgte at være konkrete med hensyn til, i hvilket omfang forskellige interessegrupper fik deres forventninger opfyldt, fx i forhold til et bestemt hospital eller kommune. ”Et stykke med etik, tak” hed kronikken i Kristeligt Dagblad den 8. april i år. Kronikken var skrevet af formanden for Etisk Råd, filosof og lektor, Jacob Birkler. ”Vores helt grundlæggende vaner bliver udfordret af kulturelle sammenstød, hvor ”de andres” værdier kan ligge langt fra vores egne. At finde etikken er at finde sine rødder. Men det kan være vanskeligt i et samfund, hvor værdierne hele tiden  udfordres, og hvor meninger og holdninger relativeres som lige gyldige og dermed ligegyldige”, siger Birkler. ”Vi bør skifte fokus fra etiske redskaber til etiske personegenskaber”, siger han videre og bemærker, at håndtering af den etiske situation såvel som det etiske dilemma netop ikke sker bedst gennem redskaber som nytteetiske kalkuler, (som fx etiske regnskaber), men gennem det, som Birkler kalder udviklede personegenskaber. Det er, hvad han kalder den tilstrækkelige erfaring, der sætter os i stand til at træffe de nødvendige beslutninger, fx angående liv og død. Dette er vigtigt, og vore politikere skal lytte med her, og vi som vælgere skal lytte.

Jeg vil tale om ledelse med hjertet; vi er så vænnet til, at ledelse handler om at ”regne den ud” med smarte værktøjer og computerbaserede redskaber, men ledelse handler om noget dybere; det handler om mening; det handler om menneske- og natursyn; det handler om respekt for liv; og ud fra det handler det også om at vælge, beslutte, prioritere.

Der er næppe andre veje at gå end forsøg på at være eksplicitte om en række erfaringer, holdninger og værdier, når vi i de kommende år i stedse større omfang skal til at vælge og fravælge meget tydeligt og meget mærkbart inden for en række offentlige velfærdsydelser. Hvis det da er rigtigt, at vi står over for sådanne perioder med nedskæringer og med reduceret eller ingen vækst? Der er forskellige holdninger til, dels hvordan udviklingen vil være, men også til, hvorledes man velfærdspolitisk skal og kan reagere på udviklingen. Den politiske ledelse står over for store udfordringer, og under alle omstændigheder er dette spørgsmål, der kalder på synlig politisk stillingtagen. Og de faglige mennesker skal forsøge at være loyale rådgivere og hjælpere.